ST BRIEUC AGGLO-TOUR

Samedi 27 et dimanche 28 août 2011

DEMANDE DE PARTICIPATION

(A adresser au correspondant)

Nom de l’équipe : …………………………………………………………………………………………………….

Adresse :…………………………………………………………………………………………...

.….………………………………………………………………………………………….………

Téléphone fixe :...…………………….. Portable : …………………… Fax : …………………. E mail :

…………………………………………………….………………………………………

Responsable (ou D.S.) : NOM …………………………

Prénom :……………………………….. 

Coordonnées : …………………………………………………………………………………..….. ……………………………………………………………………………………………..……….

Nombre de coureurs dans l’équipe :…….

Nombre d’encadrants : …………

Formule choisie (A ou B) ou date d’arrivée au lieu d’hébergement :…………………..

La demande de participation est à retourner au correspondant dans les meilleurs délais.

Le bulletin officiel d’engagement est à adresser au correspondant pour le 08/08/11.

Observations - demandes particulières (prendre contact avec le correspondant) :

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CORRESPONDANT (Contact, renseignements et engagements)

Daniel TACHEN, 3 rue du Clos Neuf - 22360 LANGUEUX

Tél. / fax 02 96 52 63 39

Portable 06 88 87 26 80

E mail : daniel.tachen@wanadoo.fr